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调 查 表

欢迎向我们咨询的肾脏病患者，特别是在服用“尿毒清颗粒”的患者填写下表，以便更好的指导您的治疗，我们将尽快与您联系。
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基本信息 姓   名 性  别 男  女 出生年月
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病    历 首诊医院 确诊日期
首诊医师  确诊阶段 CKD     期
原发病 A慢性肾小球炎   B慢性肾盂肾肾炎   C狼疮性肾炎   D多囊肾     E高血压肾病
F糖尿病肾病     G尿酸性肾病       H梗阻性肾病   I其它原发病
请选择字母：
临床症状 A倦怠乏力   B 腰膝酸软    C心悸乏力    D恶心呕吐       E浮肿
F皮肤瘙痒   G头晕目眩     H夜尿频数    I其它症状
请选择字母：
初诊检测时间
初诊检验
指标		 肌酐值 ummol/L 尿素氮值 mmol/L 肌酐清除率 ml/min
血压 mmHg 24h尿蛋白 g/24h 血红蛋白 g/l
血钾 mmol/L 血尿酸 ummol/L 血糖 mmol/L
其它检验指标（NAG）等：
近期检测时间
近期检测
指标 		肌酐值 ummol/L 尿素氮值 mmol/L 肌酐清除率 ml/min
血压 mmHg 24h尿蛋白 g/24h 血红蛋白 g/l
血钾 mmol/L 血尿酸 ummol/L 血糖 mmol/L
其它检验指标（NAG）等：
治疗及
用药		 1、您曾经服用过的药物：
2、您现在服用的药物：
3、尿毒清服用年限：
4、尿毒清服用情况：A 一直持续服用   B 间断服用    C已停         请选择字母：
5、尿毒清服用方法和剂量：每日次,于每日时各服小袋,时小袋。
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